EMERGENCIAS OCULARES

Los pacientes con emergencias oculares pueden presentar en cualquier momento. ¿Está usted preparado adecuadamente? Esto es lo que sabe y lo que debe hacer.

Por William B. Potter, OD.

DECLARACIÓN DE META:
Este artículo aborda las estrategias de diagnóstico y tratamiento clave para varias emergencias oculares, incluyendo el cierre de ángulo agudo, la arteritis de células gigantes, celulitis orbital, fractura orbitaria, queratitis microbiana y desprendimiento de retina. Mientras estas condiciones no serán revisados exhaustivamente, nos centraremos específicamente en las estrategias más eficaces para ayudar a restaurar la visión y la calidad de vida del paciente.

Algunas de las mayores recompensas en la práctica optométrica provienen de proporcionar atención de emergencia adecuada y compasiva. Mientras que algunos médicos pueden considerar la visita emergente como una molestia o interrupción, hay que recordar que la atención oportuna en momentos de necesidad del paciente es probable que lo congraciarse o ella para su práctica para la vida.

En tales casos, ofreciendo alivio sintomático y un camino hacia la recuperación no sólo produce una enorme satisfacción profesional, sino también ayuda a integrar sus servicios en la gestión médica completa del paciente.

ÁNGULO CERRADO AGUDO

• Lo que debe saber. Dos consideraciones clave le ayudará a permanecer adecuadamente preparados para una presentación de ángulo cerrado agudo. En primer lugar, su oficina debe estar equipado con un kit especializado - incluyendo un bloqueador beta, un agonista alfa, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, la prednisolona y la pilocarpina.

Además, el kit debe incluir Diamox oral (acetazolamida, Duramed Pharmaceuticals) y isosorbide. 1 isosorbida es un agente hyperosmotic que recientemente ha vuelto menos popular en la práctica debido a las complicaciones frecuentes, como náuseas y vómitos. Aparte de la evidente incomodidad, vómitos también limitará la absorción metabólica de otros medicamentos orales.

La segunda consideración en la preparación de ángulo cerrado agudo podría denominarse "conocimiento local". El tratamiento por excelencia para ángulos estrechos y / o de ángulo cerrado es iridotomía periférica con láser (LPI). 2 Por lo tanto, es muy importante estar al tanto de los oftalmólogos locales que son capaces de consultar, tratar y realizar el procedimiento de manera oportuna. Además, ¿el oftalmólogo tiene fácil acceso al láser argón durante iridotomía, y es que él o ella quiere ver a estos pacientes en una base después de horas?

No importa el caso - es esencial para establecer una relación profesional con el cirujano, que se entienden la confianza y el apoyo mutuo. La obtención de la "en la llamada" agenda del hospital local también sería útil.

¿Qué hacer. Inmediatamente después del diagnóstico, administrar gotas de agentes reductores de la presión inicial, así como Diamox 500mg PO. (Evitar Diamox si el paciente tiene la enfermedad de riñón.) Una vez que la presión intraocular se ha reducido por debajo de 40 mm Hg, la dosis del paciente con pilocarpina. Si la presión se mantiene por encima de 40 mm Hg durante 30 minutos, volver a administrar las gotas iniciales beta-bloqueantes y alphaagonist. 3

Una actualización interesante sobre el cierre de ángulo agudo consiste en aquellos pacientes que ya han sufrido LPI para ángulos estrechos. Nos envió recientemente un caso de cierre de ángulo agudo en un paciente que presentó un examen de rutina con iridotomías pequeñas, muy periféricos. A pesar de la presencia de una abertura quirúrgica patente, el músculo del iris aparentemente doblado en el ángulo que el paciente dilatado, lo que hace ineficaz la iridotomía. Por lo tanto, debe permanecer en guardia por cierre angular y estar preparado para tratar - incluso si el individuo previamente sufrió LPI.

después de tratamiento hospitalario, programar al paciente para una visita de seguimiento inmediatamente después de la descarga. en el seguimiento, confirme que se ha seguido el protocolo adecuado (de lo contrario, se expone a una posible complicación médico-legal). 6 además, compruebe que el paciente está recibiendo atención a largo plazo de seguimiento de la enfermedad sistémica subyacente que provocó la gca.

arteritis de células gigantes

• lo que debe saber. seniors que presentan profundas, pérdida de la visión unilateral son un desafío para la práctica de optometría. en primer lugar, obtener una historia clínica cuidadosa y estudio diagnóstico sistémico para descartar una condición que requiere la derivación a urgencias antes de la exploración oftalmológica. signos emergentes comunes incluyen síntomas de accidente cerebrovascular suddenonset, como hemiparesia, confusión mental y habla confusa.

al considerar un diagnóstico de la arteritis de células gigantes (acg), la historia del paciente puede proporcionar varias pistas. por lo general, él o ella puede reportar dolor al masticar (claudicación mandibular), fiebre, malestar general y dolor del cuero cabelludo o incluso necrosis. además, los pacientes con acg menudo son constitucionalmente enfermo debido a una enfermedad sistémica subyacente inflamatoria como la polimialgia reumática. 4 manifestaciones oculares comunes de la acg son la pérdida visual profunda inflamación vascular debida y la oclusión, y diplopía secundaria a la isquemia del nervio craneal. 5

neuropatía óptica isquémica (ion) es el resultado final de esta inflamación en la arteria temporal. recuerda que aproximadamente el 10% de los casos de iones son arterítica, con el 90% restante no arterítica por embolia o inhibe la regulación vascular. 6 es muy importante descartar causas arterítica de acg en pacientes de 70 años o más ya que la salud de la persona y la visión en el otro ojo se encuentran en gran riesgo.

¿qué hacer. arteritis de células gigantes es diagnosticado clásicamente por la velocidad de sedimentación globular (vsg) y la biopsia de la arteria temporal. en 1997, sohan singh heyreh, md, propuso que la claudicación mandibular era muy sugerente de gca. 7 también sugirió que el esr se puede utilizar en combinación con la proteína c-reactiva para determinar el riesgo de un individuo de gca. en concreto, una vsg> 47mm/hour y una proteína c reactiva> 2.45mg/dl es 97% específico para la arteritis de células gigantes. 7 estas dos pruebas se pueden pedir de forma "stat" si se sospecha de gca. al igual que con casi cualquier prueba de laboratorio, un paciente puede exhibir un resultado normal y aún así manifiestan la enfermedad.

es importante señalar que, en el pasado, los casos de acg con pérdida de visión han producido varios juicios por mala praxis. 8 por lo tanto, para aislarse de una demanda potencial, debe tomar varias medidas esenciales sin dudarlo. después de una completa historia y examen, notifique internista del paciente o médico de la sala de emergencias inmediatamente. asegúrese de que las pruebas de laboratorio antes mencionado se lleva a cabo tan pronto como sea posible, para que pueda obtener y evaluar los resultados con prontitud. (los resultados deben estar disponibles en el día de la prueba, pero asegúrese de ponerse en contacto con el laboratorio si hay algún retraso.)

además, asegúrese de que el médico que recibe tiene una profunda comprensión de las preocupaciones de diagnóstico inherentes asociados a gca, así como una conciencia del protocolo de tratamiento adecuado (por ejemplo, 250 mg a 1.000 mg iv metilprednisolona durante tres días, los esteroides orales cuando sea necesario y . provisión para biopsia de arteria temporal) 9 recuerde, la biopsia está indicado para cualquier paciente afectado - con independencia de si la esr es elevada. 5

recientemente un caso de cierre de ángulo agudo en un paciente que presentó un examen de rutina con iridotomías pequeñas, muy periféricos. A pesar de la presencia de una abertura quirúrgica patente, el músculo del iris aparentemente doblado en el ángulo que el paciente dilatado, lo que hace ineficaz la iridotomía. Por lo tanto, debe permanecer en guardia por cierre angular y estar preparado para tratar - incluso si el individuo previamente sufrió LPI.

LA CELULITIS ORBITARIA

• Lo que debe saber. La presentación de un paciente con párpados hinchados y la conjuntiva parece bastante común. Sin embargo, todos los casos de celulitis orbitaria tiene rasgos distintivos evidentes desde el principio. Los pacientes a menudo son febriles y constitucionalmente enfermo, y pueden manifestar una "inclinación de la cabeza" si proptosis y la función de los músculos extraoculares deterioro están involucrados. Peor aún, existe el riesgo de síndrome compartimental orbital - donde la consiguiente inflamación y la presión daña el nervio óptico y el resto de contenidos orbitales.

Antes de la introducción de la vacuna en 1985, la infección bacteriana por Haemophilus influenzae era la causa más común de la celulitis orbitaria. 10 Hoy, sin embargo, la mayoría de los casos se atribuyen a la meticilina Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta-hemolíticos. 10

La diseminación sistémica del agente infeccioso es también un gran riesgo debido seno cavernoso del cerebro es muy cerca de la órbita. 11 Mientras que una causal específica his-toria puede faltar, trauma, marcas de mordeduras, y sinusitis o infección periodontal pueden ser concurrentes. 12

• ¿Qué hacer . Celulitis orbitaria sospecha puede ser considerado una verdadera emergencia. La identificación temprana de signos y síntomas es crucial para prevenir la ceguera permanente o incluso la muerte. Está indicada la consulta con las enfermedades infecciosas y los especialistas oftalmológicos.

El ingreso hospitalario es inevitable en cualquier caso confirmado de la celulitis orbitaria, porque los antibióticos intravenosos con frecuencia se indican. Dirigir los pacientes que manifiestan síntomas de la celulitis orbital al servicio de urgencias, y llaman al personal del hospital para avisar de la situación. Asegúrese de que el hospital aceptar está dispuesto y capaz de manejar este tipo de casos, sobre todo si se trata de un paciente pediátrico. En la mayoría de los casos, el médico que lo atiende en la sala de emergencia será capaz de reorientar al paciente si hay un centro local más apropiado.

evitar el uso de la terapia con antibióticos tópicos u orales debido a que estos agentes no tienen una concentración suficientemente robusto para erradicar la infección. Además, la logística de la consecución de una receta simplemente retrasar la atención adecuada.

Es importante diferenciar la celulitis orbitaria de la menor emergencia de la celulitis preseptal. Párpados hinchados se asocian tanto con estados de enfermedad, lo que puede ser difícil distinguir las dos condiciones a primera vista. Sin embargo, celulitis preseptal no causa restricción muscular proptosis o extraocular. 12 Además, celulitis preseptal generalmente puede ser tratada con antibióticos tópicos y orales.

FRACTURA ORBITARIA

• Lo que debe saber . Mientras que un golpe en la órbita a menudo conducen al paciente a la sala de urgencias, oftálmica seguimiento y la gestión es crucial. La integridad del globo, huesos de la órbita y de la función del músculo extraocular requiere evaluación profesional. Es importante documentar las circunstancias exactas de la lesión con el fin de aplicar medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas.

Blunt Force Trauma es acompañada con frecuencia por cuestiones legales - con las consideraciones de asalto, accidentes y lesiones relacionadas con el trabajo. Todos los profesionales de la visión deben conocer a nivel estatal o local estatutos de reportar el abuso infantil, ya que muchos municipios tienen requisitos estrictos. Tiempo, lugar, personas involucradas y la intensidad de la fuerza debe ser trazado con el mayor detalle posible.

¿Qué hacer. Al igual que con otras enfermedades emergentes, determine si el paciente traumatizado orbital es lo suficientemente estable como para recibir el examen oftalmológico. Desorientación podría indicar una lesión intracraneal, que requiere derivación inmediata al servicio de urgencias. También busque una frecuencia de pulso depresión u otros signos vasovagal que indicaría síndrome compartimental orbital.

Examen completo del paciente traumatizado implica un examen sistemático de todas las estructuras oculares. "Negativos" significativos deben ser parte del proceso de cartografía por trauma puede provocar complicaciones tardías (por ejemplo, hipema). Pruebas de agudeza visual, con agujero de alfiler, si es necesario, es obligatorio. Pruebas Record músculo extraocular, y tenga en cuenta "no diplopia o restricción" en su caso.

Maddox pruebas Rod es de gran ayuda en la determinación de las desviaciones que implican un músculo extraocular atrapado. "No proptosis o enoftalmos" indica la consideración de la posición del planeta en la órbita. Asegúrese de tener en cuenta el método de evaluación - ya sea a través de la palpación o la exoftalmometría más precisa Hertel. "No hipema" y "sin iris lágrima", así como "no catarata" y "sin agujeros de retina, desgarros o desprendimientos" significan una evaluación de trauma interno. Por último, un examen del fondo de ojo dilatado es crítico.

Obtención de imágenes de la paciente con trauma orbital puede desempeñar un papel crítico en el cuidado del paciente. A juzgar el grado de traumatismo, así como la consideración de los resultados positivos descritos anteriormente, conduce a un estudio radiológico de las órbitas. Tomografía computarizada normalmente es el planteamiento inicial de elección, ya que es fácilmente disponible, rentable y altamente capaz de ver las estructuras óseas de la órbita. 13 Nuestro enfoque consiste en informar de la naturaleza del trauma y la petición de que el Estado radiólogo cabo fractura orbitaria por CT escanear. El medio de contraste no se indica lo general, ya que los riesgos pueden superar los beneficios. 14 Esta decisión, así como la consideración de las características específicas de la prueba, se deja a la discreción del radiólogo.

Simples tomografías de rayos X son insuficientes, lo que debe quedar claro que el médico que recibe. Recientemente, por ejemplo, hemos visto un caso de fractura orbital en la que los rayos X era "normal", mientras que la tomografía computarizada reveló una fractura orbital no desplazada, pero significativa que requirió cirugía.

Una pregunta común sobre el cuidado de trauma post-orbital implica el uso de antibióticos profilácticos orales. La teoría detrás de este enfoque es racional (por ejemplo, infección límite cuando el contenido de la órbita y los senos están en contacto secundaria a una fractura). Sin embargo, la investigación no es compatible con una amplia aplicación de esta modalidad de tratamiento. 15 Por otra parte, la posibilidad de efectos secundarios de los antibióticos puede abrumar a cualquier beneficio percibido.

Los estudios publicados en esta área incluyen un pequeño número de pacientes, la validez estadística así es un problema. Por ejemplo, un estudio indicó que el uso de antibióticos debe reservarse para los casos de heridas contaminadas y la pérdida de líquido cefalorraquídeo, o si la persona está tomando esteroides orales. 15 Nuestro enfoque es el de prescribir antibióticos orales si se sospecha de la fractura y el paciente puede fácilmente de tragar la medicación oral. Un curso de cefalexina 500 mg tres veces al día a cuatro veces al día es bien tolerado, y es una buena elección debido a su actividad gram-positivos. Recuerde que hay una cierta sensibilidad cruzada con penicilina, por lo que no prescriben cefalexina si el paciente informa de una alergia a medicamentos.

Mientras fractura orbitaria no requiere reparación inmediata, el optometrista evaluar traumatismos orbitarios aguda debe ser la mente-ful de algunas situaciones que requieren derivación inmediata a un cirujano orbital. Un unresolving oculocardíaco reflejo de edematoso y hemorrágico presión en el globo requiere atención quirúrgica inmediata. Del mismo modo, un "reventón de ojos blancos", con circulación interrumpida a la órbita, puede precipitar isquemia de los contenidos orbitales. Por último, un evidente, enoftalmos graves deben ser remitidos para tratamiento quirúrgico más inmediata. 16

LA QUERATITIS MICROBIANA

• Lo que debe saber. queratitis microbiana (MK) es una pesadilla común para todos los pacientes y el profesional del cuidado de los ojos, y por lo general causa dolor importante y edema tapa. La condición representa una verdadera emergencia, como la intervención retrasado o prescripción inadecuada puede dar lugar a resultados visuales pobres. Algunos enfoques básicos en el nivel de atención primaria pueden ayudar a mejorar el bienestar como del paciente así como ayudar a evitar problemas médico-legales.

• ¿Qué debe hacer. En MK, el cultivo de una lesión sospechosa es un aspecto fundamental de la atención adecuada. Cualquier lesión sospechosa que se presenta con una ubicación centralizada, es> 2 mm de diámetro y / o exhibe profundidad estromal significativa debe cultivarse. Lo mismo es cierto de las lesiones que han resistido el tratamiento o los documentados en pacientes internados. 17 La mejor práctica incluye rayas material infeccioso en placas de agar, incluida la sangre, chocolate y Sabouraud. Además, hisopos conjuntivales fondos de saco de tioglicolato de caldo. 18 Debido a la corta vida útil de los agares, asegúrate de predisponer una fuente de estas placas - ya se trate de un laboratorio médico u hospital local.

Debido a que un porcentaje significativo de las úlceras relacionadas con la lente de contacto implican Pseudomonas , es importante para cubrir este patógeno incluso antes de que se alcancen los resultados del cultivo. Establecer una fuente de corriente de antibióticos fortificados, aunque se contempla la remisión. Ciprofloxacina tópica es una buena opción para la dosificación por hora, combinado con tobramicina. Muchas veces hemos pedido tobramicina fortificada antes de los resultados del cultivo, debido a su amplio espectro de actividad. Recuerde que la vancomicina fortificada debe reservarse para infecciones gram-positivas, debido a su estrecho espectro.

Una palabra sobre referencias: Como optometristas de atención primaria, a menudo nos apoyamos en especialistas en córnea para ayudar con casos MK. Esto es apropiado si la atención especializada se puede acceder en el momento oportuno. Invariablemente, sin embargo, los casos más graves se producen cuando los recursos de la especialidad no están fácilmente disponibles.

Es mucho mejor estar preparado para comenzar el estudio microbiana mediante el cultivo de iniciar el tratamiento empírico en espera de atención especializada. Si se opta por la remisión y el especialista de la córnea está inmediatamente disponible para la cultura y el placer, no comience el tratamiento con antibióticos hasta que el cultivo se ha completado, ya que influirá en los resultados.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

• Lo que debe saber . Los desprendimientos de retina producen un amplio espectro de síntomas visuales. La ubicación y la gravedad del desprendimiento determinar la pérdida de visión, y la historia clínica del paciente proporciona pistas en cuanto a la cronicidad y la etiología. Desprendimientos espontáneos y traumatismos constituyen la mayoría de los casos, pero la retinopatía diabética, enfermedades inflamatorias y pacientes post-catarata todos deben recibir consideración.

• ¿Qué hacer. El optometrista de atención primaria debe tener un conocimiento detallado de los especialistas de retina en la zona - incluso hasta el punto de mantener una corriente de turno horario para referencia en caso de emergencia. Esto lleva a la pregunta: ¿Exactamente cómo "emergente" es el desapego? Antes de responder, tenemos algunas preocupaciones adicionales para hacer frente a.

Debido a la cirugía de retina es una intervención importante que puede requerir anestesia pesada, los pacientes probablemente tendrán que abstenerse de consumir cualquier alimento o líquidos distintos del agua durante varias horas antes de la cirugía. También, puede haber una amplia preparación de un personal de quirófano y bandeja de instrumentos, dependiendo de la naturaleza de la instalación del cirujano. Estos dos temas por sí solos hacen que sea difícil para "correr a un paciente en la cirugía" por un desprendimiento de retina.

Además, la verdadera urgencia de la cirugía de la retina puede basarse en si la mácula es "on" u "off" después de la separación. Un estudio indica que los destacamentos fóvea-off tenían mejor pronóstico visual si la cirugía se llevó a cabo de uno a tres días frente a cuatro a seis días. 19 En otras palabras, no es por lo general el tiempo de preparación adecuado para la intervención no sea de emergencia, siempre y cuando la cirugía sigue siendo realizado en unos pocos días después de la lesión.

Si, sin embargo, permanece en la mácula - sobre todo en el contexto de un desprendimiento superiores - verdadera intervención emergente puede ser visualmente beneficioso. En este caso, indique al paciente a tomar nada por la boca y participar en el reposo en cama con su cabeza elevada. A continuación, asegúrese de consultar con su especialista de retina preferida tan pronto como sea posible.

A fin de cuentas, puede haber muy poca racionalidad en convocar el especialista de retina inmediatamente sobre una base fuera de hora. Confianza del sistema del especialista en la retina para el manejo de pacientes desprendimiento, sobre la base de la descripción de los hallazgos clínicos.

Así que, ¿cuál es la moraleja? En cualquier caso de emergencia ocular, usted debe tener un plan claro y predeterminado de acción. Además, una actitud calmada ante la emergencia es crítico porque el paciente se siente peor confianza y pierde si el médico parece ansioso.

El conocimiento de los profesionales locales que puedan ayudar - en caso de emergencia, medicina interna, neurología, radiología y especialistas en enfermedades infecciosas - es muy importante. Por último, adecuada atención de seguimiento, incluyendo llamadas telefónicas, mejorará la calidad de la atención al paciente.