Hepatitis B (VHB) es la causa más común de cáncer de hígado en el mundo. 1 En la actualidad, de los dos mil millones de personas infectadas por el VHB en todo el mundo, se prevén 600.000 muertes al año como resultado, ya sea secundaria a complicaciones del VHB o el carcinoma hepatocelular. 2
Su modos de transmisión incluyen el contacto sexual, uso compartido de agujas, transfusiones de sangre y pasaje transplacentaria de la madre al recién nacido. 3 La infección aguda por VHB se asocia con malestar general, fiebre, pérdida del apetito, vómitos e ictericia. 3 presentación fulminante de la infección consiste en la insuficiencia hepática acompañada de . necrosis del tejido 3 . El virus es capaz de inyectar a sí mismo en la célula huésped para replicarse con una respuesta inmunológica resultante, causando lesión hepatocelular 4-6 secuelas oculares comunes incluyen la retinopatía isquémica, la pupila ahorradores tercera parálisis del nervio, neuritis óptica y uveítis. 7 - 11
Pertinente Anatomía
de la hepatitis B es un virus de ADN. 12 Se compone de antígeno de la hepatitis B core (HBcAg), hepatitis B e-antígeno (HBeAg), ADN polimerasa y de doble cadena DNA.13 Todo el contenido del VHB está encapsulada por una sobre que contiene el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). 11
Los virus son parásitos intracelulares obligados-que se basan únicamente en la maquinaria de acogida para la replicación. Tropismo viral se refiere a la capacidad de los virus para infectar células específicas. Cuando el virus se enganche en la célula huésped, se integra en el citoplasma en una de tres maneras: translocación directa, endocitosis o fusión viral a la célula de membrana 0,14 Una vez dentro de la célula, los virus empiezan replicar con la ayuda de enzimas del huésped. Las proteínas del genoma y la cápside viral recién sintetizados se ensamblan en viriones, ya sea en el núcleo o el citoplasma, que luego son liberados por gemación a través de la membrana plasmática.
Epidemiología
De los dos mil millones de personas que viven que contrajeron el virus, a unos 400 millones de personas aún sufren de forma activa desde HBV.15-17 crónica El virus es hiperendémica en regiones como el África subsahariana, el sudeste de Asia, China y el Pacífico Occidental. 13,18
Patogénesis
HBV infecta principalmente los hepatocitos. El virus entra en el cuerpo después de una exposición a la partícula de virus a través de ya sea de sangre infectada o fluidos corporales. Las propias uncoats hepatocitos y se transforma en una forma circular covalentemente cerrado de ADN (cccDNA). 13
La detección del virus por el anfitrión activa los linfocitos T CD8, que destruyen directamente el hepatocito infectado por apoptosis. 4,5 linfocitos T CD4 + también son miembros clave de la respuesta inmune. También secretan linfoquinas para impulsar la actividad de las células B, por lo que los anticuerpos específicos para luchar contra el antígeno extraño, y para amplificar la actividad de los linfocitos T CD8. 4,5
células por último, CD8 + liberan citoquinas, como el interferón gamma, que convocan los macrófagos. La respuesta de los macrófagos masiva a continuación, conduce a daños en el hígado .4,5 VHB no es directamente citopático, sino que induce una reacción inmune que conduce a la lesión hepática. 13
Inicialmente, hay un marcado aumento de HBsAg y HBcAg a la infección. 14 Una vez que el cuerpo detecta antígenos extraños, los anticuerpos como la inmunoglobulina (IgG e IgM) son producidos para combatir la infección. HBeAg se puede detectar cuando los picos de actividad viral. La etapa de la infección concluye cuando se forman anticuerpos contra él. 18
La infección crónica se define por la presencia de HBsAg en el suero durante un período que dura más de seis meses. 18Durante la fase crónica, IgG todavía se produce para combatir la infección, incluso mientras que el inmunidad se grava. En esta etapa, las células de hepatocitos restantes se dividen continuamente, y aumentan el riesgo de carcinoma hepático
Finalmente, los complejos antígeno-anticuerpo circulantes tienen el potencial de causar otras complicaciones mediante la producción de la vasculitis, glomerulonefritis y cryogloblinemia. 10,19 Las manifestaciones oculares de VHB son los resultado de estos complejos inmunes circulantes, e incluyen diversos grados de isquemia retiniana, que provocan vasculitis (oclusión arterial, oclusión venosa, manchas algodonosas), alumno ahorradores tercera parálisis del nervio, neuritis óptica y la uveítis. 7-11
Síntomas sistémicos
manifestaciones sistémicas de HBV infección durante la fase aguda de la enfermedad incluyen náuseas, vómitos, diarrea, malestar abdominal, pérdida del apetito, fatiga, fiebre, mialgia, orina oscura, y color amarillo de la piel y los ojos (ictericia). 20,21
Manifestaciones oculares de la infección
• Retina vasculitis. El término vasculitis se refiere a la inflamación patológica de los vasos sanguíneos que resultan de una acumulación de restos celulares secundaria a la invasión extranjera ya sea por virus o bacterias. La vasculitis retiniana puede ser inducida por la acumulación de restos inflamatorios intrarretiniana secundaria a la circulación de la infección por VHB, y la regulación al alza de los elementos celulares de eliminarla del cuerpo. 22
Un estudio indicó que la vasculitis se relaciona con una gran cantidad de circulante HBsAg complejo inmune - es decir, HBsAg obligado a IgM. 22 Como vasculitis retiniana evoluciona, las paredes de los vasos sanguíneos se inflaman, lo que reduce el flujo sanguíneo a los tejidos. Posteriormente, hay una interrupción en la distribución de nutrientes y oxígeno a los tejidos afectados, dando lugar a la estasis clásico axonal observado como el punto de lana de algodón. 23
Otro estudio determinado que el virus de la hepatitis C (VHC) de manera similar tenía el potencial para inducir la vasculitis y retinopatía isquémica . 7 Un grupo de investigación independiente completado un ensayo clínico de 85 pacientes y se observó que el 51% de los individuos con VHC mostró retinopatía isquémica bilateral. 24 Las características clínicas de la retinopatía isquémica incluyen manchas algodonosas (CWS) y hemorragias retinianas. 23 A través de su investigación, confirmaron que el signo ocular de CWS denota isquemia significativa en la región afectada. También proporciona una señal palpable, indicando procesos isquémicos están avanzando en el cuerpo en general. 7,23,24
vasculitis retiniana herpética acción (necrosis retiniana aguda [ARN] y necrosis retiniana externa progresiva [PORNO]) y las enfermedades del colágeno vascular (ECV) presentaciones similares. 24 Ambas condiciones causan hipoxia secundaria a la acumulación de restos inflamatorios, lo que impide la perfusión de la retina. 23,24 Ejemplos de enfermedades cardiovasculares incluyen erthromatosis lupus sistémico, enfermedad de Bechet, la artritis reumatoide, la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren y el síndrome de Reiter. Otras enfermedades, como la anemia, la arteritis de células gigantes, síndrome de anticuerpos antiplaquetarios, la diabetes y la hipertensión, también son capaces de tales vasculopatía. 23
• preservador de la pupila tercera parálisis del nervio. Una revisión de la literatura descubrió un caso en el que un hombre de 36 años de edad, presentado con una, preservador de la pupila tercera palsy.8 nervio Evidencia aguda de la ictericia y orina oscura incitó a los investigadores clínicos para llevar a cabo la enzima (ELISA) de pruebas, que descubrió la presencia de HBsAg y IgM ligado inmuno-ensayo. La publicación concluye que la deposición de complejos inmunes circulantes produce infarto isquémico de la tercera nervio. 8
• La neuritis óptica y uveítis. Tanto la neuritis óptica y la uveítis en general también se han observado como consecuencias de la infección por VHB. 8,10,11,26 Un estudio llevado a cabo en Suiza indicó que 13% de los casos de uveítis puede, en parte, puede atribuirse a la infección por VHB -. con evidencia de HBsAg circulante en el torrente sanguíneo de las personas afectadas ' 11,26 Se ha teorizado que la persistencia de HBsAg y HBcAg en el sistema conduce a la constante producción de anticuerpos, lo que resulta en la formación de complejos antígeno-anticuerpo, la activación del sistema inflamatorio, y eventualmente causando que el tejido destruction.27 Moorfields Eye Hospital de Londres ha apoyado el potencial para la uveítis basada en el VHB. 11
Work-Up
prueba ELISA es esencial para la detección de circulación la hepatitis viral proteínas-específicamente HBsAg, HBeAg y HBeAg antibodies.18 Vale la pena señalar que la presencia de HBsAg en el suero de la sangre durante más de seis meses es de una indicación de la cronicidad. 18
Un recuento de sangre completa con las plaquetas también es útil para detectar otra enfermedades sistémicas concurrentes. Además, el tiempo de protrombina (PT) es útil para evaluar la coagulabilidad de la sangre, y puede indicar daño hepático 0,28
pruebas de función hepática (LFT) son útiles para determinar la extensión de hígado damage.29 La batería de pruebas de función hepática incluyen alanina transaminasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP), albúmina, proteínas totales, bilirrubina, gamma-glutamil transferasa (GGT) y L-lactato deshidrogenasa (LD) 0.29 Una serie de resultados puede ser indicativo de daño hepático, incluyendo: 28
- ALT elevada, AST, ALP, bilirrubina, GGT y LD.
- Reducción de la albúmina y niveles de proteína total.
- PT prolongado, lo que indica problemas de coagulación. En el caso de la neuritis óptica y uveítis secundaria al depósito de complejos inmunes, asegúrese de prueba para: 30 . - niveles tituladas de IgG, IgA, IgM, C3 y C4 en placas comerciales - Complementar la actividad hemolítica (CH50). - C1q vinculante (C1qBA) y conglutinina competencia vinculante (KGB-CA, CIC) de ensayo. 30 Elevado niveles de C1qBA y punto CIC a una etiología compleja inmune, que, como se mencionó anteriormente, también está asociada con enfermedades sistémicas como la vasculitis, la artritis y glomerulonefritis. 30 Si se observa vasculitis, las pruebas adicionales, como la velocidad de sedimentación globular (VSG), La proteína C reactiva (PCR), análisis de orina, de imagen (rayos X, TAC y RMN) de los buques más grandes, angiografía y biopsia, deben ser ordenados. 31 El tratamiento para el VHB terapia • El interferón se administra por vía subcutánea. Modifica la respuesta específica del VHB y reduce la replicación viral. 13,14 El interferón es una citocina liberada por linfocitos T CD8 +, que recluta macrófagos al sitio de la lesión. 15 ensayos clínicos recientes han indicado que la forma pegulated de interferón es la más eficaz. 13 La adición de polietilenglicol glicol (PEG) al interferón aumenta la vida media y duración de la actividad de la preparación. 14 Pegulated interferón se administra semanalmente durante 48 semanas. Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, mialgia, alopecia y fatiga. 14 La complicación ocular más común asociado con la terapia con interferón es la isquemia retiniana, que se caracteriza por CWS, alteraciones microvasculares y hemorragias. 32-34 pacientes colocados en la medicación debe ser supervisado por los cambios del fondo de ojo, alteraciones del campo visual y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) alteraciones de espesor cada tres o cuatro meses después de la dosificación iniciación. 33 El aumento de espesor de la CFNR garantiza estrecha observación, y cualquier paciente que manifiesta CWS deben cesar la terapia immediaely. 34 Otras afecciones menos comunes asociados con el uso de interferón incluyen hemorragia subconjuntival, desprendimiento de retina, neuropatía óptica y pressure.29 intraocular elevada, 30,35 Los signos oculares típicamente presentes a partir de dos semanas a seis meses siguientes iniciación terapia. 29 • Los análogos de nucleótidos reducen la replicación del VHB mediante la imitación y la inserción de sí mismos como una base sobre el ADN viral, deteniendo eficazmente la replicación del VHB. 13,14 En comparación con interferón, estos agentes son administrado por vía oral. Análogos actuales reducen sustancialmente la cantidad de ADN del VHB, pero no han demostrado la capacidad de erradicar completamente el virus. Este catagorizes el medicamento como una droga para mantener suppression.13 viral Lamivudina es un fármaco eficaz para los pacientes con cirrosis y hepatitis recurrente después del trasplante de hígado . 17 La principal desventaja de la medicación es la resistencia viral. El entecavir se puede utilizar como una alternativa cuando se detecta resistencia a la lamivudina. 17 • La vacunación ha reducido drásticamente la prevalencia de VHB en todo el mundo. 13 La vacunación es un agente eficaz que es seguro para la administración en el nacimiento. 2 La modalidad se puede utilizar profilácticamente para prevenir la transmisión perinatal y se ha demostrado que 89% a 98% de efectividad. 2 de datos ha mostrado una gran disminución de la tasa de ocurrencia de la enfermedad crónica en los niños de Taiwán durante un período de 10 años (9,8% a 1,3%) siguiente el inicio de un programa de vacunación contra el VHB éxito. 13 La vacuna contra el VHB se compone de HBsAg purificado y se produce a través de la tecnología de ADN recombinante, y por lo general se administra en tres doses.19 Es es la vacuna más ampliamente usado en el mundo, y ahora es siendo considerado como el estándar de cuidado en los Estados Unidos. 2 Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) también está presionando para que la vacunación en las zonas hiperendémicas. 13 Vacunación contra la hepatitis no está libre de efectos secundarios potenciales. Ha habido un total de 32 casos de uveítis resultantes del uso de los Episodios vaccination.2 hepatitis B de uveítis aguda en relación con las secuelas de complejos inmunes también se han documentado. 36,37 Muchos informes de uveítis relacionada con el VHB se han publicado entre 1982 y 2009 de bases de datos como el Registro Nacional de Drogas-Induced Ocular Side Effects, La Organización Mundial de la Salud y la FDA. 2 La uveítis se ve a menudo después de la primera vacunación, y, normalmente, la manifestación se produce en el día tres o más adelante. 2 La recurrencia de la uveítis después de la segunda y tercero vacunas son raros. 2 El tratamiento ocular para los casos de uveítis procedentes de esta fuente son estándar (gotas antiinflamatorias no esteroides tópicos cicloplejía y), con los pacientes suelen responder bien a la intervención. uveítis posterior también se ha informado - en concreto múltiple evanescente síndrome de punto blanco (MEWDS). 34 La condición normalmente se ve dentro de una ventana de 24 horas después de vaccination.36 Esta presentación clínica pueden estar asociados con mayores niveles de IgG e IgM. 34 Los tratamientos oculares para casos de MEWDS de esta fuente son también estándar (gotas antiinflamatorias tópicas cicloplejía y), con los pacientes que respondieron bien a la intervención. 34 Otros síntomas oftalmológicos, tales como edema de disco, oclusión de la vena central y neuritis óptica, se puede ver después de la vacunación. 34 infección por el VHB es la principal causa de cáncer de hígado en todo el mundo. Es hiperendémico, especialmente en zonas densamente pobladas, como África, el sudeste de Asia, China y el Pacífico Occidental. La formación de complejos inmunes debido a insulto viral puede ser catastrófico para la salud ocular, y puede dar lugar a enfermedades como la vasculitis inducida por la isquemia retinal, neuritis óptica, uveítis y alumno ahorradores tercera parálisis del nervio. Debilitante profesionales del cuidado de los ojos tienen el potencial de jugar un papel clave en el diagnóstico y tratamiento de VHB, así como en su seguimiento después del tratamiento mediante la detección de los signos oculares tales como aislados manchas algodonosas y / o hemorragias de la retina. En los casos que presentan estos signos cuando la etiología es inexplicable, no se requiere investigación inmediata de la causa subyacente a través de pruebas de laboratorio. Cuando los pacientes se gestionan de forma preventiva por la vacunación, o en la actualidad por los medicamentos, monitoreo detenido, debido al riesgo de complicaciones oculares. El enfoque de equipo entre el profesional de la visión y el médico general es fundamental en la gestión de HBV. Dr. Tuyen es parte del personal de Médicos y cirujanos y actualmente es consultor clínico en el Instituto de Ojos. Dr. Gurwood es profesor en la Universidad de Salus en Elkins Park, Pensilvania
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